Dra. Mònica Povedano
Cap de la secció de neurofisiologia, coordinadora de la unitat funcional de motoneurona, servei de neurologia, hospital de Bellvitge
Llicenciada en Medicina per la Universitat de Barcelona el 1994; Títol d’especialista en Neurofisiologia el 1998. Màster en Investigació i Ciències Mèdiques (Hospital Clínic, Barcelona) el 2012.
Guardonada pel Barcelona Medical College el 2017 per l’activitat d’excel·lència professional; experta en malalties neuromusculars.
Cap del Departament de Neurofisiologia de l’Hospital Bellvitge. Tutora de residents fins al 2019. Docent del postgrau en EMG i trastorns neuromusculars a la Universitat de Barcelona.
Coordinadora de la Unitat Funcional de Neurones motores del Servei de Neurologia de l’Hospital Universitari de Bellvitge, Institut de Recerca Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL) des del 2011.
La unitat funcional de la neurona motora tracta a pacients amb ELA, AME i altres malalties de les neurones motores neurodegeneratives. L’equip clínic multidisciplinari inclou especialistes en pneumologia, neurologia, rehabilitació, fisioteràpia, nutrició, psicologia, treball social i teràpia ocupacional.
La unitat dirigida per la Dra. Povedano és un centre de referència per a la patologia de les neurones motores en la comunitat autònoma i l’estat, i és un centre expert en el tractament intratecal de l’AME adulta.
La Dra. Povedano està a la junta de la xarxa europea TRICALS centrada en la validació de biomarcadors d’ELA i nous assajos clínics.
La investigació clínica de la Dra. Povedano s’ha dedicat a:
- Personalització dels fenotips d’ELA, adaptant eines validades com la prova ALS-CBS i possibles interferències per al deteriorament cognitiu en pacients, i aplicant estudis genètics i moleculars.
- Caracterització de les alteracions funcionals i l’aplicació d’eines terapèutiques per minimitzar les limitacions relacionades amb la deglució i la nutrició en subgrups específics d’ELA.
- Avaluació de la qualitat de vida a les etapes avançades i terminals de la malaltia, estudiant la relació entre la qualitat de vida i la progressió de la malaltia, així com l’impacte de les dificultats respiratòries; i millorar els factors ambientals mèdics, personals i socials per a minimitzar el patiment.
- Anàlisi dels factors de risc epidemiològic ambiental en la patogènesi de l’ELA.
- Participació en l’anàlisi de nous biomarcadors putatius de malalties ELA / AME en sang i LCR.
1.
Què és l’ELA i per què es produeix?
L’Esclerosi Lateral Amiotròfica (ELA) o malaltia de neurona motora és una malaltia neurodegenerativa, que afecta l’adult jove, en la qual es produeix una pèrdua progressiva de neurones motores superiors i inferiors, produint un quadre de debilitat progressiva, que porta a la mort del malalt als 3-5 anys des del diagnòstic. Els signes i símptomes de la malaltia estan relacionats amb la pèrdua progressiva de motoneurones. L’ELA és una malaltia heterogènia. L’heterogeneïtat genètica és òbvia, atesa la llarga llista de gens implicats, però considerant que el 90% de casos són esporàdics la veritable heterogeneïtat causal és probablement més gran.
El fet que la malaltia pot tenir un inici a la regió bulbar en alguns pacients, i en les extremitats en d’altres, sempre ha estat evident per a clínics, i s’utilitza sovint com a paràmetre d’estratificació en assajos clínics, però la variabilitat fenotípica va molt més enllà del lloc d’inici, i es pot observar pel que fa a l’edat d’inici, a la història familiar, al tipus de neurona motora més afecta, al grau de participació extramotora, i a la durada de la malaltia, entre altres paràmetres.
CAUSES
Com en altres malalties neurodegeneratives l’agregació proteica i les alteracions de transcripció que tenen lloc inicialment en unes zones del cervell, són l’inici de la propagació de la malaltia a altres àrees. Una de les principals característiques de l’ELA és l’acumulació de la proteïna TDP-43, una proteïna que exerceix múltiples funcions en el processament de l’ARN. El gen d’aquesta proteïna és conegut com a TARDBP i mutacions d’aquest gen justifiquen un 5% de formes familiars. Agregats de TDP-43 es poden trobar en pacients amb ELA sense la forma mutada del gen, la qual cosa suggereix que aquesta proteïna pot exercir un paper en l’ELA esporàdica. TDP-43 també s’ha relacionat amb la demència frontotemporal. Això, a més de la superposició clínica dels canvis cognitius i de comportament, planteja la qüestió de si l’ELA i la demència frontotemporal són diferents manifestacions d’un espectre de dipòsit de TDP-43.
Són múltiples els factors etiopatogènics relacionats amb l’ELA: agregacions proteiques, alteracions de transcripció d’ARN, alteracions de transport axonal o de la mitocòndria, estrès oxidatiu, activació de la micròglia, etc., portant totes elles a la mort de la neurona motora.
El moment evolutiu en el qual aquestes alteracions apareixen o quins factors ambientals, hormonals, de desenvolupament, etc. poden influir en l’aparició de la malaltia és el que no queda clar.
2.
És una malaltia hereditària?
Un 10% de les ELA’s són formes familiars. El primer gen descrit va ser una mutació en SOD 1 que va permetre desenvolupar el model animal amb el qual treballem. Aquesta mutació explica un 10% de les formes familiars.
L’any 2011, el descobriment de formes familiars amb una expansió anòmala d’un hexanucleòtid al cromosoma 9 va permetre justificar el 30% de formes familiars i fins a un 7% de les esporàdiques.
El projecte MINE amb seqüenciació del genoma ha permès conèixer més gens relacionats amb la malaltia, i a la vegada avançar en el coneixement de mecanismes fisiopatològics implicats.
3.
Les fasciculacions són un símptoma habitual en l’ELA. Hem de sospitar una ELA en qualsevol persona amb fasciculacions, o hi ha altres malalties que les produeixin?
Fasciculació no és sinònim d’ELA. Existeixen quadres benignes de rampes i fasciculacions. Tanmateix, qualsevol denervació la pot causar, per exemple a un múscul de les cames pots tenir-ne en radiculopaties. També, si estem ansiosos o hem pres molt cafè podem fascicular.
És estrany el malalt amb ELA que vingui a la consulta i com a primer símptoma refereixi fasciculacions, acostuma a venir per debilitat i les fasciculacions les veus en explorar-lo, o les refereix si li preguntes.
És comú el malalt amb por a ELA que refereix fasciculacions i l’ansietat generada les incrementa.
4.
Té cura l’ELA? Quin tractament s’ofereix a aquests pacients?
La situació de malaltia neurodegenerativa no curable, estesa fins a finals de segle XX, i que ja definia Charcot en les seves cartes, ha anat variant. L’atenció multidisciplinària del pacient, amb un maneig global dels símptomes, ha demostrat un impacte en la supervivència del malalt.
No sabem la causa ni tenim tractament curatiu. S’han fet grans avenços, però ara el que podem oferir al nostre medi és tractament amb Riluzol (actua sobre la teoria de l’excitotoxicitat mitjançada per gliutamat) i ser atès a unitats multidisciplinàries.
5.
Requereix el tractament d’aquests pacients mesures invasives? Quines són i quin benefici aporten?
Aporten supervivència i qualitat de vida. Si volem millorar l’estat nutricional de forma segura, plantejarem la gastrostomia, assegurarem l’aportament calòric sense risc d’ennuegament.
Per tal de ventilar-se i sobreviure el màxim de temps existeix la ventilació invasiva.
6.
Quan s’ha de decidir sobre aquestes mesures, qui ho fa: pacient, familiars o professionals?
La mesura invasiva en la qual la presa de decisions és important per l’impacte, és la traqueostomia amb connexió a VNIV. És una mesura que la seva realització la decideix el pacient.
Des del meu punt de vista el millor és fer-ho amb un document de voluntats anticipades, que el pacient redactarà ajudat per un psicòleg i el seu metge. Aquest últim el que fa és donar la informació necessària per a la correcta presa de decisions.
7.
Què pot fer un pacient diagnosticat d’ELA respecte a la seva malaltia per a millorar la seva evolució?
Ser tractat a unitats multidisciplinàries, on el maneig dels seus símptomes millorarà la seva evolució. Allà el pacient serà avaluat per neuròlegs, pneumòlegs, físios, infermeria, rehabilitadors, psicologia, treball social, teràpia ocupacional i nutrició. Una visita en un únic espai, el mateix dia, el que permet una resposta coordinada en enfront de les necessitats del pacient. Es tracta de visites cada 3 mesos i que s’assegura el continu assistencial amb una bona coordinació amb la primària.
Recordem que el malalt amb ELA és un malalt crònic complex i que l’evolució de la malaltia requerirà dels equips de pal·liatius al final de vida.
8.
S’investiga sobre l’ELA?
SÍ I ROTUNDAMENT SÍ.
Al nostre medi hi ha grups que treballen en diferents línies: biomarcadors, lipidòmica, metabolòmica no dirigida…
Vull remetre-us al blog aula ELA de l’Hospital Universitari de Bellvitge on trobareu entrevistes a Rubén López de la UAB, guanyador d’una beca de la caixa pel projecte: “Activación de los programas de resolución de la inflamación como nuevo enfoque terapéutico para el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica”; a Isidre Ferrer, o a Manel Portero. Tots ells fan recerca translacional, on la clínica i la recerca bàsica hi van de la mà. També es fa recerca epidemiològica al nostre medi, liderada pel grup de Marc Sáez i M. Antònia Barceló de la Universitat de Girona.
I tot això aquí, a la resta d’Espanya passa el mateix amb grups com el d’Aberto Garcia Redondo a Madrid, o d’Adolf López de Munain a Donosti. Per tant, es fa recerca aquí i arreu del món.
També estem en un moment en què la indústria té interessos en la malaltia i apareixen assajos clínics.
Nosaltres com he dit fem recerca translacional. Fa molt poc hem publicat al Neurology un article sobre diferencies entre joves i vells en Miastènia, molt important des de el punt de vista clínic i també alhora de fer grups per recerca.
9.
Quin creus que és el paper de les associacions de malalts en l’assistència a pacients amb ELA?
Les associacions juguen un paper molt important en les malalties minoritàries, tant pel suport que donen als pacients com l’ajut que suposen pels professionals. A Catalunya tenim la Fundació Catalana d’ELA Miquel Valls, que recolza al malalt i les seves famílies, i que ha integrat un model de vinculació publicoprivada amb hospitals, donant psicòlegs, treballadors socials i terapeutes ocupacionals a les unitats multidisciplinàries. Ha de ser viscuda la vinculació dels professionals mèdics amb les associacions com una eina de creixement.
L’ELA és una malaltia neurodegenerativa amb un espectre fenotípic ampli, tant en presentació com en evolució, amb afectació extramotora, que ha fet replantejar el concepte de malaltia.
Les unitats multidisciplinàries integrades amb associació de malalts són necessàries per tal de millorar la supervivència.
La integració del DVA en el seguiment clínic ha de ser normalitzat en la nostra pràctica clínica diària.